Lipoproteína(a)
¿Qué es la Lp(a)?
La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una partícula lipídica circulante formada por una partícula LDL con una unión covalente a una cola de apolipoproteína(a) [apo(a)]. La cola apo(a) está formada por unas proteínas denominadas dominio Kringle. El Kringle IV tipo 2 puede variar en longitud y es un determinante importante del tamaño de las partículas de Lp(a). El tamaño de las partículas de Lp(a) es inversamente proporcional a la concentración plasmática de Lp(a), lo que significa que los individuos con partículas de Lp(a) más pequeñas tienen concentraciones plasmáticas de Lp(a) más elevadas, y viceversa. Tanto los estudios observacionales como los genéticos han demostrado que la Lp(a) es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis y estenosis de la válvula aórtica. El aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular viene determinado fisiopatológicamente tanto por el contenido de colesterol de la Lp(a) —ya que la Lp(a) es fundamentalmente una partícula LDL— como por los fosfolípidos oxidados unidos a la cola de la apo(a) que provocan que se activen las células inmunitarias de la pared vascular.
En la población general, las concentraciones de Lp(a) están sesgadas a la derecha, lo que significa que una pequeña proporción de individuos tiene niveles de Lp(a) extremadamente elevados. Existe una asociación continua entre los niveles de Lp(a) y el riesgo de enfermedad cardiovascular; cuanto mayores son los niveles de Lp(a), mayor es el riesgo de enfermedad cardiovascular. Aproximadamente el 20% de los individuos de la población general presenta niveles elevados de Lp(a), que se definen como niveles superiores a 105 nmol/L (50 mg/dl). Esto se asocia a un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente el 1% de la población tiene niveles extremadamente altos de Lp(a) (>380 nmol/L o 180 mg/dl) y un riesgo tres veces mayor de enfermedad cardiovascular.
Los niveles de Lp(a) dependen del origen étnico. En comparación con los europeos y estadounidenses blancos, los individuos de ascendencia africana presentan niveles de Lp(a) más elevados, y las poblaciones asiáticas suelen tener niveles más bajos.
Puntos clave
- La Lp(a) es una partícula lipídica formada por una partícula de LDL unida a una cola de apo(a).
- Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) están determinadas en gran medida por la genética, y por tanto permanecen relativamente constantes a lo largo de la vida.
- Aproximadamente el 20% de la población tiene niveles elevados de Lp(a) definidos como Lp(a) > 105 nmol/L (50 mg/dl).
- La Lp(a) se asocia directamente a las enfermedades cardiovasculares y puede triplicar el riesgo de padecerlas.
- Las terapias reductoras de la Lp(a), actualmente investigadas en ensayos de fase 3, pueden proporcionar una reducción de hasta el 90% de la concentración de Lp(a).
¿Qué determina el nivel de Lp(a)?
Los niveles de Lp(a) están determinados genéticamente en más de un 90% y permanecen relativamente constantes a lo largo de la vida. La edad, el sexo y el estilo de vida apenas influyen en los niveles de Lp(a). Por término medio, los individuos de ascendencia africana tienen niveles de Lp(a) cuatro veces superiores a los de los individuos de origen europeo occidental, con unos 75 nmol/L de media. El patrón hereditario de la Lp(a) es complejo y no se conoce del todo; sin embargo, algunas familias presentan un patrón claro de Lp(a) elevada y enfermedad cardiovascular.
¿Cuándo debe medirse la Lp(a)?
En la mayoría de los hospitales y otras prácticas asistenciales, la Lp(a) no se incluye en el examen estándar del perfil lipídico y el médico debe solicitarla específicamente. Las directrices europeas y canadienses recomiendan medir los niveles de Lp(a) al menos una vez en la vida adulta, ya que es importante para evaluar con precisión el riesgo cardiovascular de los individuos. Puede intensificarse el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular en pacientes con niveles elevados de Lp(a). En estos pacientes, los cambios en el estilo de vida y el tratamiento de los niveles elevados de colesterol LDL, la hipertensión y el riesgo de trombosis son aún más importantes.
Tratamiento de la Lp(a) elevada
Por el momento, no se dispone de tratamientos específicos para reducir la Lp(a). Los consejos sobre el estilo de vida, como seguir una dieta sana y dejar de fumar, tienen poco o ningún efecto sobre los niveles de Lp(a). Los fármacos que reducen el colesterol LDL tampoco afectan apenas a los niveles de Lp(a). Solo los inhibidores de la PCSK9 son capaces de reducir los niveles de Lp(a) hasta en un 25%; una reducción, sin embargo, que es insuficiente para la mayoría de los pacientes con niveles de Lp(a) extremadamente altos. Actualmente se están investigando fármacos reductores de la Lp(a) en estudios de fase 3 que muestran resultados prometedores, con reducciones de hasta el 90% en los niveles de Lp(a).