Terapias hipolipemiantes
Reducción del colesterol LDL
El colesterol LDL está en la base del desarrollo de la aterosclerosis y se asocia causalmente con las enfermedades cardiovasculares. Numerosos ensayos ciegos aleatorizados han demostrado que en comparación con el placebo, los fármacos reductores del colesterol LDL reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Actualmente disponemos de múltiples terapias para reducir el colesterol LDL, como las estatinas, la ezetimiba, el ácido bempedoico y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9). Cada uno de estos fármacos tiene mecanismos de acción propios, pero todos han demostrado reducir los niveles de colesterol LDL y las enfermedades cardiovasculares. Grandes metaanálisis han demostrado que por cada 1 mmol/L de reducción del colesterol LDL se observa una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular del 20% durante un tiempo medio de seguimiento de 5 años, independientemente de cómo o con qué fármaco se reduzca el colesterol LDL. La calculadora LDL permite calcular qué reducción del colesterol LDL puede conseguirse con diferentes combinaciones de fármacos.
Estatinas
Las estatinas reducen el colesterol LDL inhibiendo la HMG-CoA reductasa, una enzima que interviene en la producción intracelular de moléculas de colesterol Si en las células hepáticas se sintetiza menos colesterol, aumenta la producción de receptores LDL que captan las partículas LDL ricas en colesterol del torrente sanguíneo. Esto permite reducir el nivel de colesterol LDL en el torrente sanguíneo.
Existen diferentes tipos de estatinas, como la simvastatina, la atorvastatina y la rosuvastatina, todas ellas con distinta eficacia. Las directrices recomiendan reducir el colesterol LDL en un 50% en los pacientes con alto riesgo cardiovascular, lo que solo se consigue con las estatinas más nuevas (atorvastatina 40 mg u 80 mg y rosuvastatina 20 mg o 40 mg). Más de cien mil pacientes han participado en ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de distintas estatinas, y los metaanálisis de estos ensayos han demostrado sistemáticamente que el uso de estatinas reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluso en diferentes subgrupos de pacientes, incluidos hombres y mujeres, pacientes diabéticos y ancianos (> 70 años). Algunos de estos pacientes (7-29%) experimentan efectos secundarios, entre los que los dolores musculares son los más frecuentes En una gran parte de los pacientes, puede remediarse cambiando a otro tipo de estatina.
Puntos clave
- Reducir el colesterol LDL es crucial para gestionar el riesgo cardiovascular.
- La reducción del colesterol LDL puede lograrse con estatinas, ezetimiba, inhibidores de la PCSK9 y ácido bempedoico, todos los cuales han demostrado reducir el riesgo cardiovascular.
- Independientemente del fármaco que se utilice para reducir el colesterol LDL, cada 1 mmol/L de reducción del colesterol LDL supone una reducción del 20% del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Ácido bempedoico
El ácido bempedoico inhibe una enzima llamada ATP-citrato liasa. Esta enzima, similar a la HMG CoA reductasa, interviene en la síntesis intracelular del colesterol. La inhibición de esta enzima provoca una mayor expresión de los receptores de LDL en los hepatocitos lo que a su vez hace que se capten más partículas de LDL del torrente sanguíneo. El ácido bempedoico permite reducir el colesterol LDL en aproximadamente un 20%.
El ácido bempedoico es un profármaco que se transforma en su forma activa en las células hepáticas pero no en las musculares; por eso, al contrario que las estatinas su uso no se asocia a dolores musculares ni miopatías Sin embargo, el uso de ácido bempedoico puede aumentar los niveles de ácido úrico en el torrente sanguíneo, lo que se traduce en un ligero aumento del riesgo de ataques de gota, más frecuentes en pacientes que ya suelen sufrir gota.
Ezetimiba
La ezetimiba inhibe la absorción del colesterol de la dieta a través del transportador NPC1L1 en los enterocitos. Esto significa que entra menos colesterol al sistema circulatorio a través de los quilomicrones La ezetimiba permite reducir el colesterol LDL en aproximadamente un 20% si se combina con una estatina. También se ha demostrado que su uso reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes en prevención secundaria Se recomienda añadir ezetimiba a la pauta de tratamiento en los pacientes que no alcancen sus objetivos de colesterol LDL con la monoterapia con estatinas.
Inhibidores de la PCSK9
Desde hace poco disponemos de fármacos que inhiben la función de la proteína PCSK9. La PCSK9 inhibe la reutilización de los receptores de LDL en el hígado descomponiéndolos intracelularmente. Si se inhibe la PCSK9, los hepatocitos disponen de más receptores de LDL, lo que reduce el colesterol LDL circulante Actualmente existen tres inhibidores de la PCSK9 que se administran mediante inyección subcutánea: evolocumab, alirocumab e inclisiran.
Evolocumab y alirocumab son anticuerpos que atacan la proteína PCSK9 y le hacen perder su función. Estos anticuerpos provocan una disminución de más del 50% en los niveles de colesterol LDL y una reducción significativa del riesgo de enfermedad cardiovascular. Inclisiran es un fármaco ligeramente más nuevo que inhibe la síntesis de la proteína PCSK9 a nivel del ARNm en los hepatocitos. Se administra solo dos veces al año y también permite reducir en más de un 50% los niveles de colesterol LDL. Se cree que el uso de inclisiran aumenta la adherencia a la medicación, ya que tiene una frecuencia de administración mucho menor.