Lipoproteina (a)
Che cos’è la Lp(a)?
La lipoproteina (a) [Lp(a)] è una particella lipidica circolante costituita da una particella di LDL legata in modo covalente a una coda di apolipoproteina (a) [apo(a)]. La coda di apo(a) è costituita da proteine dette kringle. Le proteine kringle IV del tipo 2 possono variare in lunghezza e sono un determinante di rilievo delle dimensioni delle particelle Lp(a). Le dimensioni delle particelle di Lp(a) sono inversamente proporzionali alla concentrazione di Lp(a) nel plasma; ciò significa che le persone con particelle di Lp(a) di minori dimensioni presentano concentrazioni più elevate di Lp(a) nel plasma e viceversa. Studi sia osservativi, sia genetici hanno dimostrato che la Lp(a) è un fattore di rischio indipendente per l’aterosclerosi e la stenosi della valvola aortica. A livello fisiopatologico, il maggior rischio di patologie cardiovascolari è determinato sia dal tenore di colesterolo della Lp(a), che è sostanzialmente una particella di LDL, sia dai fosfolipidi legati alla coda di apo(a), che causano l’attivazione delle cellule immunitarie presenti nella parete vascolare.
Nell’insieme della popolazione, le concentrazioni di Lp(a) sono spostate verso destra, nel senso che una piccola frazione di individui presenta livelli di Lp(a) estremamente elevati. Sussiste un’associazione costante fra livelli di Lp(a) e rischio di patologie cardiovascolari; al crescere dei livelli di Lp(a) aumenta anche il rischio di patologie cardiovascolari. Nell’insieme della popolazione, il 20% circa degli individui presenta livelli elevati di Lp(a), vale a dire superiori a 105 nmol/l (50 mg/dl), cui è associato un aumento di circa 1,5 volte del rischio di patologie cardiovascolari. L’1% circa della popolazione presenta livelli estremamente elevati di Lp(a) (> 380 nmol/l o 180 mg/dl) e un rischio triplo di patologie cardiovascolari.
I livelli di Lp(a) dipendono dall’origine etnica. Rispetto ai bianchi europei e americani, gli individui di discendenza africana presentano livelli di Lp(a) superiori e le popolazioni asiatiche mostrano in genere livelli di Lp(a) inferiori.
Punti salienti
- La lipoproteina Lp(a) è una particella lipidica formata da una particella di LDL cui è collegata una coda di apo(a).
- I valori di concentrazione di Lp(a) nel plasma sono determinati in larga misura a livello genetico e rimangono pertanto relativamente costanti per tutta la vita.
- Il 20% circa di tutte le persone presenta livelli di Lp(a) elevati, vale a dire superiori > 105 nmol/l (50 mg/dl).
- Sussiste una relazione lineare fra Lp(a) e patologie cardiovascolari, con la possibilità di un rischio triplo di insorgenza di queste ultime.
- Sono attualmente in corso studi di fase 3 relativi a terapie per la riduzione dei livelli di Lp(a), potenzialmente in grado di offrire una riduzione anche del 90% della concentrazione di Lp(a).
Che cosa determina il livello di Lp(a)?
I livelli di Lp(a) sono determinati geneticamente per oltre il 90% e rimangono relativamente costanti per tutta la vita. Età, genere e stile di vita hanno un effetto modesto o nullo sui livelli di Lp(a). Gli individui di discendenza africana presentano in media livelli di Lp(a) superiori di quattro volte rispetto a quelli originari dell’Europa occidentale, con livelli mediani di Lp(a) intorno a 75 nmol/l. Il modello di ereditarietà della Lp(a) è complesso e non completamente compreso. Alcune famiglie mostrano tuttavia un chiaro schema di aumento della Lp(a) e delle patologie cardiovascolari.
Quando è opportuno misurare la Lp(a)?
Nella maggior parte degli ospedali e delle altre strutture di cura, la misurazione del livello di Lp(a) non è inclusa fra quelle standard del profilo lipidico, e deve essere richiesta specificamente dal medico. Le linee guida europee e canadesi raccomandano di misurare i livelli di Lp(a) almeno una volta durante la vita adulta, poiché si tratta di un dato importante per valutare con precisione il rischio cardiovascolare delle persone. Nel caso dei pazienti con livelli elevati di Lp(a), è possibile intensificare la terapia per altri fattori di rischio cardiovascolare. Per tali pazienti, le correzioni dello stile di vita e le terapie per i livelli elevati di colesterolo LDL, l’ipertensione e il rischio di trombosi rivestono un’importanza ancora maggiore.
Terapia per livelli elevati di Lp(a)
Non è al momento disponibile alcuna opzione terapeutica specifica per la riduzione dei livelli di Lp(a). I consigli relativi allo stile di vita, come adottare una dieta sana e smettere di fumare, hanno un effetto modesto o nullo sui livelli di Lp(a). I farmaci per la riduzione del colesterolo LDL non hanno quasi alcun effetto sui livelli di Lp(a). Soltanto gli inibitori di PCSK9 sono in grado di ridurre anche del 25% i livelli di Lp(a). Per la maggior parte dei pazienti con livelli estremamente elevati di Lp(a) tale riduzione è tuttavia insufficiente. Sono attualmente in corso studi di fase 3 relativi a farmaci per la riduzione dei livelli di Lp(a) che fanno registrare risultati promettenti, con riduzioni fino al 90% dei livelli di Lp(a).