Lipoprotéine(a)
Qu’est-ce que la Lp(a)?
La lipoprotéine(a) [Lp(a)] est une particule lipidique circulante composée d’une particule LDL liée de manière covalente à une queue d’apolipoprotéine(a) [apo(a)]. La queue de l’apo(a) est constituée de protéines appelées kringles. Le kringle IV de type 2 peut varier en longueur et est un déterminant important de la taille des particules de Lp(a). La taille des particules de Lp(a) est inversement proportionnelle à la concentration plasmatique de Lp(a), ce qui signifie que les personnes ayant des particules de Lp(a) plus petites ont des concentrations plasmatiques de Lp(a) plus élevées et vice versa. Des études observationnelles et génétiques ont démontré que la Lp(a) est un facteur de risque indépendant d’athérosclérose et de sténose aortique. L’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire est déterminée sur le plan physiopathologique à la fois par la teneur en cholestérol de la Lp(a) – la Lp(a) étant fondamentalement une particule LDL – et par les phospholipides oxydés liés à la queue de l’apo(a) qui provoquent l’activation des cellules immunitaires dans la paroi vasculaire.
Dans la population générale, les concentrations de Lp(a) sont asymétriques vers la droite, ce qui signifie qu’une petite proportion d’individus présente des taux de Lp(a) extrêmement élevés. Il existe une association continue entre les taux de Lp(a) et le risque de maladie cardiovasculaire : plus les taux de Lp(a) sont élevés, plus le risque de maladie cardiovasculaire est élevé. Environ 20 % des individus dans la population générale ont des taux élevés de Lp(a), définis comme des taux supérieurs à 105 nmol/L (50 mg/dl), ce qui est associé à un risque environ 1,5 fois plus élevé de maladie cardiovasculaire. Environ 1 % de la population présente des taux extrêmement élevés de Lp(a) (> 380 nmol/L ou 180 mg/dl) et un risque trois fois plus élevé de maladies cardiovasculaires.
Les taux de Lp(a) dépendent de l’origine ethnique. Par rapport aux Européens et aux Américains de race blanche, les personnes d’origine africaine ont des taux de Lp(a) plus élevés et les populations asiatiques ont généralement des taux de Lp(a) plus faibles.
Points clés
- La Lp(a) est une particule lipidique composée d’une particule LDL à laquelle est attachée une queue apo(a).
- Les concentrations plasmatiques de Lp(a) sont largement déterminées par la génétique et restent donc relativement constantes tout au long de la vie.
- Environ 20 % de la population présente des taux élevés de Lp(a), définis comme Lp(a) > 105 nmol/L (50 mg/dl).
- La Lp(a) est linéairement associée aux maladies cardiovasculaires et peut tripler le risque de maladies cardiovasculaires.
- Les traitements visant à réduire la Lp(a), actuellement à l’étude dans des essais de phase 3, peuvent réduire jusqu’à 90 % la concentration de Lp(a).
Qu’est-ce qui détermine le taux de Lp(a) ?
Les taux de Lp(a) sont déterminés à plus de 90 % par la génétique et restent relativement constants tout au long de la vie. L’âge, le sexe et le mode de vie ont peu ou pas d’effet sur les taux de Lp(a). En moyenne, les personnes d’origine africaine ont des taux de Lp(a) quatre fois plus élevés que les personnes d’origine européenne occidentale, avec des taux médians de Lp(a) d’environ 75 nmol/L. Le mode de transmission héréditaire de la Lp(a) est complexe et n’est pas entièrement compris. Certaines familles présentent toutefois un schéma clair d’augmentation de la Lp(a) et de maladies cardiovasculaires.
Quand faut-il mesurer le Lp(a) ?
Dans la plupart des hôpitaux et autres établissements de soins, le Lp(a) n’est pas inclus dans le profil lipidique standard et doit être spécifiquement demandé par le médecin. Les directives européennes et canadiennes recommandent de mesurer les taux de Lp(a) au moins une fois au cours de la vie adulte, car cela est important pour évaluer avec précision le risque cardiovasculaire des individus. Chez les patients présentant des taux élevés de Lp(a), le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire peut être intensifié. Les modifications du mode de vie et le traitement des taux élevés de cholestérol LDL, de l’hypertension et du risque de thrombose sont encore plus importants chez ces patients.
Traitement des taux élevés de Lp(a)
À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement spécifique permettant de réduire le taux de Lp(a). Les conseils en matière de mode de vie, tels qu’une alimentation saine et l’arrêt du tabac, ont peu ou pas d’effet sur le taux de Lp(a). Les médicaments visant à réduire le cholestérol LDL n’ont également que peu d’effet sur le taux de Lp(a). Seuls les inhibiteurs de la PCSK9 sont capables de réduire les taux de Lp(a) jusqu’à 25 %. Cependant, pour la plupart des patients présentant des taux de Lp(a) extrêmement élevés, cette réduction est insuffisante. Des médicaments visant à réduire la Lp(a) font actuellement l’objet d’études de phase 3 qui montrent des résultats prometteurs avec des réductions allant jusqu’à 90 % des taux de Lp(a).