Terapias hipolipemiantes
Redução do colesterol LDL
O colesterol LDL está na base do desenvolvimento da aterosclerose e está causalmente associado às doenças cardiovasculares. Numerosos ensaios randomizados duplo-cegos demonstraram que os medicamentos para reduzir o colesterol LDL, em comparação com o placebo, diminuem o risco de doenças cardiovasculares. Atualmente, existem várias terapias disponíveis para reduzir o colesterol LDL, incluindo estatinas, ezetimibe, ácido bempedoico e inibidores da proproteína convertase subtilisina–quexina tipo 9 (PCSK9). Esses medicamentos possuem diferentes mecanismos de ação, mas todos demonstraram reduzir os níveis de colesterol LDL e diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Grandes meta-análises demonstraram que, para cada redução de 1 mmol/L no colesterol LDL, observa-se uma redução de 20% no risco de doenças cardiovasculares durante um tempo mediano de acompanhamento de 5 anos. Isso é verdadeiro, independentemente de como ou com qual medicamento o colesterol LDL é reduzido. A redução do colesterol LDL que pode ser alcançada com diferentes combinações de medicamentos pode ser calculada através do calculador de LDL.
Estatinas
As estatinas reduzem os níveis de colesterol LDL ao inibir a HMG-CoA redutase, uma enzima envolvida na produção intracelular de moléculas de colesterol. Quando menos colesterol é sintetizado nas células do fígado, a produção de recetores de LDL que absorvem as partículas de LDL ricas em colesterol da corrente sanguínea é regulada positivamente. Desta forma, o nível de colesterol LDL na corrente sanguínea é reduzido.
Existem diferentes tipos de estatinas disponíveis, incluindo sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina, todas com eficácia diferente. As diretrizes recomendam reduzir o colesterol LDL em 50% em pacientes com elevado risco cardiovascular, o que só é possível com as estatinas mais recentes (atorvastatina 40 mg ou 80 mg e rosuvastatina 20 mg ou 40 mg). Mais de cem mil pacientes foram inscritos em ensaios clínicos randomizados controlados para avaliar a eficácia das diferentes estatinas. As meta-análises desses ensaios demonstraram consistentemente que o uso de estatinas resulta na redução do risco de doenças cardiovasculares, mesmo em diferentes subgrupos de pacientes, incluindo homens e mulheres, pacientes diabéticos e idosos (> 70 anos de idade). Alguns desses pacientes (7-29%) apresentam efeitos colaterais, sendo as dores musculares os mais comuns. Em grande parte dos pacientes, isso pode ser resolvido, optando para um tipo diferente de estatina.
Pontos-chave
- Lowering LDL cholesterol is a cornerstone in cardiovascular risk management.
- A redução do colesterol LDL é um pilar fundamental na gestão do risco cardiovascular.
- A redução do colesterol LDL pode ser alcançada com estatinas, ezetimiba, inibidores da PCSK9 e ácido bempedóico, todos os quais demonstraram reduzir o risco cardiovascular.
Ácido bempedóico
O ácido bempedóico inibe uma enzima chamada ATP-citrato liase. Esta enzima, tal como a HMG CoA redutase, está envolvida na síntese intracelular do colesterol. A inibição desta enzima resulta numa maior expressão dos recetores de LDL nos hepatócitos, o que, por sua vez, leva à captura de mais partículas de LDL da corrente sanguínea. O ácido bempedóico permite reduzir o colesterol LDL em aproximadamente 20%.
O ácido bempedóico é um pró-fármaco que é convertido na sua forma ativa nas células do fígado, mas não nas células musculares. Portanto, ao contrário das estatinas, o seu uso não está associado a dores musculares e miopatia. No entanto, o uso do ácido bempedóico pode aumentar os níveis de ácido úrico na corrente sanguínea, resultando num risco ligeiramente maior de ataques de gota mais frequentes em pacientes que já sofrem de gota.
Ezetimiba
A ezetimiba inibe a absorção do colesterol da dieta através da proteína transportadora NPC1L1 nos enterócitos. Desta forma, entra menos colesterol na circulação através dos quilomícrons. A ezetimiba permite uma redução do colesterol LDL de aproximadamente 20% quando combinada com uma estatina. A sua utilização também demonstrou reduzir o risco de doenças cardiovasculares em pacientes em prevenção secundária. A adição de ezetimiba ao regime de tratamento é recomendada em pacientes que não atingem as suas metas de colesterol LDL através de monoterapia com estatina.
Inibidores da PCSK9
Recentemente, foram disponibilizados medicamentos que inibem a função da proteína PCSK9. A PCSK9 inibe a reutilização dos recetores de LDL no fígado, decompondo-os a nível intracelular. Ao inibir a PCSK9, mais recetores de LDL ficam disponíveis nos hepatócitos, resultando na redução do colesterol LDL circulante. Atualmente, existem três inibidores da PCSK9 disponíveis que são administrados por injeção subcutânea: evolocumab, alirocumab e inclisiran.
O evolocumab e o alirocumab são anticorpos que têm como alvo a proteína PCSK9, fazendo com que ela perca a sua função. Esses anticorpos levam a uma redução de mais de 50% nos níveis de colesterol LDL e a uma diminuição significativa do risco de doenças cardiovasculares. O inclisiran é um medicamento um pouco mais recente que inibe a síntese da proteína PCSK9 ao nível do mRNA nos hepatócitos. O inclisiran é administrado apenas duas vezes por ano, resultando também numa redução de mais de 50% nos níveis de colesterol LDL. Acredita-se que a utilização do inclisiran aumenta a adesão à medicação, pois tem uma frequência de administração muito menor.