Thérapies hypolipidémiantes
Réduction du cholestérol LDL
Le cholestérol LDL est à l’origine du développement de l’athérosclérose et est causalement associé aux maladies cardiovasculaires. De nombreux essais randomisés en aveugle ont démontré que les médicaments hypocholestérolémiants LDL, par rapport au placebo, réduisent le risque de maladies cardiovasculaires. Il existe actuellement plusieurs traitements hypocholestérolémiants LDL, notamment les statines, l’ézétimibe, l’acide bempédoïque et les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine-kexine de type 9 (PCSK9). Ces médicaments ont tous des mécanismes d’action différents, mais ils ont tous démontré leur capacité à réduire le taux de cholestérol LDL et à réduire les maladies cardiovasculaires. De vastes méta-analyses ont démontré que pour chaque réduction de 1 mmol/L du cholestérol LDL, on observe une réduction de 20 % du risque de maladies cardiovasculaires pendant une période de suivi médiane de 5 ans. Cela est vrai, quel que soit le médicament utilisé pour réduire le cholestérol LDL. La réduction du cholestérol LDL pouvant être obtenue avec différentes combinaisons de médicaments peut être calculée à l’aide du calculateur LDL.
Statines
Les statines réduisent le cholestérol LDL en inhibant l’HMG-CoA réductase, une enzyme impliquée dans la production intracellulaire des molécules de cholestérol. Lorsque moins de cholestérol est synthétisé dans les cellules hépatiques, la production de récepteurs LDL qui captent les particules LDL riches en cholestérol dans la circulation sanguine est régulée à la hausse. De cette manière, le taux de cholestérol LDL dans la circulation sanguine est réduit.
Il existe différents types de statines, notamment la simvastatine, l’atorvastatine et la rosuvastatine, qui ont toutes une efficacité différente. Les directives recommandent de réduire le cholestérol LDL de 50 % chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé, ce qui n’est possible qu’avec les statines les plus récentes (atorvastatine 40 mg ou 80 mg et rosuvastatine 20 mg ou 40 mg). Plus de cent mille patients ont participé à des essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité de différentes statines. Les méta-analyses de ces essais ont systématiquement démontré que l’utilisation de statines entraîne une réduction du risque de maladie cardiovasculaire, même dans différents sous-groupes de patients, notamment les hommes et les femmes, les patients diabétiques et les personnes âgées (> 70 ans). Certains de ces patients (7 à 29 %) présentent des effets secondaires, les douleurs musculaires étant les plus fréquentes. Chez une grande partie des patients, ce problème peut être résolu en passant à un autre type de statine.
Points clés
- La réduction du cholestérol LDL est un élément essentiel de la gestion des risques cardiovasculaires.
- La réduction du cholestérol LDL peut être obtenue grâce aux statines, à l’ézétimibe, aux inhibiteurs de la PCSK9 et à l’acide bempédoïque, qui ont tous démontré leur efficacité dans la réduction du risque cardiovasculaire.
- Quel que soit le médicament utilisé pour réduire le cholestérol LDL, chaque réduction de 1 mmol/L du cholestérol LDL entraîne une réduction de 20 % du risque de maladie cardiovasculaire.
Acide bempédoïque
Bempedoic acid inhibits an enzyme called ATP-citrate lyase. This enzyme is, similar to HMG CoA reductase, involved in intracellular cholesterol synthesis. Inhibition of this enzyme results in more expression of LDL receptors on hepatocytes, which in turn leads to more LDL particles being captured from the bloodstream. Bempedoic acid enables lowering of LDL cholesterol by approximately 20%.
L’acide bempédoïque est un promédicament qui est converti en sa forme active dans les cellules hépatiques, mais pas dans les cellules musculaires. Par conséquent, contrairement aux statines, son utilisation n’est pas associée à des douleurs musculaires et à une myopathie. Cependant, l’utilisation de l’acide bempédoïque peut augmenter le taux d’acide urique dans le sang, ce qui entraîne un risque légèrement accru de crises de goutte plus fréquentes chez les patients déjà familiarisés avec la goutte.
Ézétimibe
L’ézétimibe inhibe l’absorption du cholestérol alimentaire par le transporteur NPC1L1 dans les entérocytes. De cette manière, moins de cholestérol pénètre dans la circulation via les chylomicrons. L’ézétimibe permet de réduire le cholestérol LDL d’environ 20 % lorsqu’il est associé à une statine. Son utilisation a également démontré une réduction du risque de maladie cardiovasculaire chez les patients en prévention secondaire. L’ajout d’ézétimibe au traitement est recommandé chez les patients qui n’atteignent pas leurs objectifs de cholestérol LDL avec une monothérapie par statine.
Inhibiteurs de la PCSK9
Des médicaments inhibant la fonction de la protéine PCSK9 ont été récemment mis sur le marché. La PCSK9 inhibe la réutilisation des récepteurs LDL dans le foie en les décomposant au niveau intracellulaire. En inhibant la PCSK9, davantage de récepteurs LDL deviennent disponibles sur les hépatocytes, ce qui entraîne une réduction du cholestérol LDL circulant. Il existe actuellement trois inhibiteurs de la PCSK9 disponibles qui sont administrés par injection sous-cutanée : l’évolocumab, l’alirocumab et l’inclisiran.
L’évolocumab et l’alirocumab sont des anticorps qui ciblent la protéine PCSK9, lui faisant perdre sa fonction. Ces anticorps entraînent une réduction de plus de 50 % du taux de cholestérol LDL et une réduction significative du risque de maladie cardiovasculaire. L’inclisiran est un médicament légèrement plus récent qui inhibe la synthèse de la protéine PCSK9 au niveau de l’ARNm dans les hépatocytes. L’inclisiran n’est administré que deux fois par an et entraîne également une réduction de plus de 50 % du taux de cholestérol LDL. L’utilisation de l’inclisiran est censée améliorer l’observance du traitement, car sa fréquence d’administration est beaucoup plus faible.